Trastornos Alimentares

Dentre os transtornos alimentares, há uma nova categoria diagnóstica proposta pelo DSM-IV, para possível inclusão, denominada transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP). Encontra-se no Apêndice B do DSM-IV e, até o presente estudo, é diagnosticada nos transtornos alimentares sem outra especificação.

A caracterização desse transtorno baseia-se na presença de compulsão alimentar com subseqüente angústia devido à ausência de comportamentos regulares voltados para eliminação do excesso alimentar. A compulsão alimentar é definida atualmente por “ingestão, em um período limitado de tempo, de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria num período similar, sob circunstâncias similares, com sentimento de falta de controle sobre o consumo alimentar durante o episódio”.1

O TCAP foi descrito a partir de observações de pacientes obesos, porém, apesar de bastante freqüente nesse grupo, também acomete indivíduos de peso normal. Cerca de metade dos pacientes desenvolve a compulsão alimentar mesmo antes de se envolver em dietas, o que favorece, por sua vez, o ganho de peso. Estudos epidemiológicos descrevem uma prevalência de TCAP em 2% da população geral e cerca de 30% de obesos que procuram serviços especializados para tratamento de obesidade. A obesidade, no entanto, não é considerada uma doença psiquiátrica nem uma condição para um diagnóstico de transtorno alimentar; trata-se de uma condição física que advém de múltiplas causas e pode trazer variadas conseqüências.

O critério de diagnóstico para TCAP proposto pelo DSM-IV requer a presença de:

a. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado por ambos os seguintes critérios:

1. ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares;

2. um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou quanto se come).

b. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios:

1. comer muito e mais rapidamente do que o normal;

2. comer até sentir-se incomodamente repleto;

3. comer grandes quantidades de alimentos, quando não está fisicamente faminto;

4. comer sozinho por embaraço devido à quantidade de alimentos que consome;

5. sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente.

c. Acentuada angústia relativa à compulsão alimentar.

d. A compulsão alimentar ocorre, pelo menos, dois dias por semana, durante seis meses.

e. A compulsão alimentar não está associada ao uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns e exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.1

Portanto, de acordo com os critérios de diagnósticos, é necessário que a compulsão alimentar se dê em um período de tempo delimitado, o que exclui, por exemplo, indivíduos que “beliscam” o dia todo pequenas quantidades de alimentos. A quantidade de alimentos deve ser grande para um determinado período (por exemplo, período de duas horas), mesmo considerando-se que esse julgamento seja subjetivo.

Além disso, é importante o sentimento de perda de controle, em que o indivíduo fica sem liberdade para optar entre comer ou não comer. Por fim, o paciente deve apresentar sofrimento relativo a esse comportamento recorrente e ter sua vida pessoal comprometida em virtude dessa enfermidade.

O TCAP acomete indivíduos de todas as raças, com distribuição aproximada entre os sexos (três mulheres para cada dois homens), geralmente tendo início no final da adolescência. Mulheres com esse diagnóstico apresentam índice de massa corporal (IMC= peso/altura ao quadrado) mais alto do que mulheres sem TCAP, assim como oscilações de peso mais freqüentes e maior dificuldade em aderir ou manter o peso ao tratarem a obesidade. Costumam se auto-avaliar, principalmente em função de seu peso e forma do corpo, diferentemente dos obesos sem TCAP. Estudos apontam não só escores mais elevados de sintomatologia depressiva como, em média, depressão clínica completa em 50% dos casos.2

Muitos autores apontam “traços” de personalidade comuns em pacientes com TCAP: baixa auto-estima; perfeccionismo; impulsividade; e pensamentos dicotômicos (do tipo “tudo ou nada”, ou seja, total controle ou total descontrole).

Diagnóstico diferencial

O principal diagnóstico diferencial a ser feito é com a bulimia nervosa. A compulsão alimentar ocorre em ambos os casos, embora as bulímicas sejam ainda mais preocupadas com o peso e, em geral, mantenham-no dentro dos limites da normalidade. Bulímicas tendem a tentar compensar o excesso alimentar imediatamente após o episódio, com métodos purgativos, especialmente vômitos, laxantes e diuréticos (em 90% dos casos). Com isso, os episódios de bulímicas costumam ser mais facilmente identificados, pois geralmente são marcados (término) pela purgação. Pacientes com TCAP até podem fazer uso de métodos purgativos, mas não costumam fazê-lo com tanta freqüência e regularidade. Já o diagnóstico diferencial com bulímicas não purgadoras é mais difícil, devendo-se considerar o padrão alimentar mais restritivo do que em pacientes bulímicas. Os jejuns e os exercícios físicos extenuantes costumam ser feitos para compensar um eventual ganho de peso com a compulsão; esses comportamentos não são tão comuns em pacientes com TCAP.

Outro diagnóstico diferencial é a depressão atípica, que, em geral, envolve hiperfagia e ganho de peso entre outros sintomas. Apesar de sintomas depressivos ser comuns em pacientes com TCAP, deve-se avaliar o que é primário em cada caso: se a preocupação central é com o comportamento alimentar descontrolado, e conseqüente ganho de peso e baixa auto-estima, ou se prevalecem aspectos de pessimismo geral em relação à vida, tristeza e descuido de si mesmo (desvalor do corpo e saúde).

Tratamento

As pesquisas sobre o tratamento do TCAP estão em fase inicial, e, até o presente estudo, não há evidências científicas de que uma abordagem seja superior a outra. As abordagens estudadas com mais ênfase são os tratamentos com antidepressivos e as psicoterapias, sendo que as intervenções combinadas parecem ser mais eficazes.

O objetivo do tratamento é estabelecer hábitos saudáveis de alimentação e ajudar o paciente a evitar todas as formas de hiperalimentação.3

A hospitalização raramente é necessária. A experiência clínica e de pesquisa indica que a grande maioria das pessoas com TCAP pode ser tratada ambulatorialmente. A hospitalização se indica quando, por exemplo, o paciente apresenta um quadro muito grave associado à depressão , ao risco de suicídio ou também a outras complicações físicas.4

As drogas mais estudadas no tratamento do TCAP são os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) e o tricíclico imipramina.

Hudson et al5 dão as seguintes recomendações para o tratamento do TCAP com antidepressivos:

1. antidepressivos podem ser considerados como uma opção para todos pacientes com TCAP, principalmente para aqueles que não responderam aos tratamentos psicossociais.

2. comece com um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina ou sertralina).

3. esteja preparado, se necessário, para conduzir um mínimo de três testes com antidepressivos, no sentido de obter a melhor resposta.

4. use doses de medicação e duração de tratamento similares àquelas utilizadas no tratamento da bulimia nervosa e da depressão maior.

As doses podem ser elevadas gradualmente a cada duas a três semanas, observando seus efeitos sobre o comportamento alimentar compulsivo, assim como o efeito sobre o humor. A droga mais utilizada tem sido a fluoxetina (Prozac, Fluxene, Daforin, Eufor, Verotina), sendo que estudos em pacientes bulímicas apontam diferenças significativas sobre a compulsão alimentar quando se utiliza 60 mg diários frente à dose de 20 mg. Não existem estudos sobre quando interromper o tratamento de forma definitiva. Recomenda-se seguir o tratamento por no mínimo um ano após a remissão dos sintomas. Algumas drogas utilizadas para obesidade têm sido testadas mais recentemente e apontam para resultados favoráveis sobre o comportamento compulsivo; é o caso da sibutramina (Reductil e Plenty), na dose de 10 mg a 15 mg diários. No entanto, deve-se atentar para interações medicamentosas, já que obesos, por várias vezes, fazem usos de outras drogas ou apresentam comorbidades clínicas (como hipertensão).

Caso o paciente esteja utilizando um IMAO (inibidor da monoamino-oxidase), deve-se respeitar o período mínimo de intervalo de 15 dias entre a retirada desse inibidor e a introdução de outro antidepressivo.

As abordagens psicoterápicas mais utilizadas e testadas são: terapia cognitivo-comportamental; terapia comportamental; psicoterapia focal; psicoterapia interpessoal; psicoterapias psicodinâmicas; tratamentos de auto-ajuda; e intervenções psicoeducacionais. Essas abordagens podem ser aplicadas individualmente ou em grupo.

A terapia cognitivo-comportamental é a que, dentre as acima citadas, tem sido mais estudada e a que aponta melhores resultados. Trata-se de uma psicoterapia de curto prazo (cerca de 12 a 16 sessões), que enfoca aspectos cognitivos do problema (pensamentos distorcidos) como a auto-avaliação centrada no peso e forma do corpo, baixa auto-estima, perfeccionismo e outros aspectos, enquanto a parte comportamental enfoca os hábitos alimentares inadequados.